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介護保険事業者用情報（関係様式など）
介護保険事業者用の関係様式などを掲載します。（居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス）
- 総合事業に関しては「介護予防・日常生活支援総合事業（介護保険事業者向け）」のページをご覧ください。
- （ ）内の様式番号は、厚生労働省による付番です。
- このページに記載のない様式は、厚生労働省ホームページを確認してください。
変更、廃止、休止、再開届
居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
- 変更届出書（地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス）（亀岡市第3号様式）（ワード：40KB）
- 変更届出書（居宅介護支援、介護予防支援）（亀岡市第4号様式）（ワード：18KB）
- 変更届への標準添付書類一覧（厚生労働省）（エクセル：25KB）
- 再開届出書（亀岡市第5号様式）（ワード：30KB）
- 廃止・休止届出書（亀岡市第5号の2様式）（ワード：32KB）
体制等に関する届出（加算、減算など）
居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
- 介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：24KB）
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（居宅介護支援）（別紙1） [Excelファイル／52KB]
- 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表（地域密着型サービス・地域密着型介護予防サービス）（別紙1-3） [Excelファイル／228KB]
- 居宅介護支援事業所に係る特定事業所集中減算届出書（ワード：34KB）
指定申請、更新申請
居宅介護支援、介護予防支援、地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス
- 指定申請書（地域密着型サービス、地域密着型介護予防サービス）（亀岡市第1号様式）（ワード：60KB）
- 指定申請書（居宅介護支援、介護予防支援）（亀岡市第2号様式）（ワード：42KB）
- 指定更新申請書（亀岡市第6号様式）（ワード：44KB）
- 添付書類一覧（指定申請時）（エクセル：15KB）
※更新申請時の添付書類については付表別添チェックリストを参照してください。
申請書付表（事業別）
- 夜間対応型訪問介護事業所の指定に係る記載事項（付表1）（エクセル：38KB）
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（単独型・併設型）（付表2-1）（エクセル：42KB）
- 認知症対応型通所介護事業所・介護予防認知症対応型通所介護事業所の指定に係る記載事項（共用型）（付表2-2）（エクセル：44KB）
- 小規模多機能型居宅介護事業所・介護予防小規模多機能型居宅介護事業所の指定に係る記載事項（付表3）（エクセル：56KB）
- 認知症対応型共同生活介護事業所・介護予防認知症対応型共同生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表4）（エクセル：49KB）
- 地域密着型特定施設入居者生活介護事業所の指定に係る記載事項（付表5）（エクセル：45KB）
- 地域密着型介護老人福祉施設入居者生活介護の指定に係る記載事項（付表6）（エクセル：57KB）
- 定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所の指定に係る記載事項（付表7）（エクセル：38KB）
- 複合型サービス事業所の指定に係る記載事項（付表8）（エクセル：61KB）
- 地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所の指定に係る記載事項（付表9）（エクセル：33KB）
- 指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項（付表10）（エクセル：43KB）
- 指定介護予防支援事業所の指定に係る記載事項（亀岡市付表）（ワード：17KB）（添付書類については付表別添（エクセル：28KB）のチェックリストを参照してください。）
添付書類
- 【夜間対応型訪問介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-1）（エクセル：151KB）
- 【認知症対応型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-2）（エクセル：264KB）
- 【小規模多機能型居宅介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-3）（エクセル：217KB）
- 【認知症対応型共同生活介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-4）（エクセル：216KB）
- 【地域密着型特定施設入居者生活介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-5）（エクセル：168KB）
- 【地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-6）（エクセル：271KB）
- 【定期巡回・随時対応型訪問介護看護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-7）（エクセル：161KB）
- 【看護小規模多機能型居宅介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-8）（エクセル：218KB）
- 【地域密着型通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-9）（エクセル：265KB）
- 【療養通所介護】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-10）（エクセル：251KB）
- 【居宅介護支援、介護予防支援】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-11）（エクセル：101KB）
- 【汎用】従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（参考様式1-12）（エクセル：137KB）
- 「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目（※各事業所で使用するシフト表等の提出で代替する場合の必要項目）（エクセル：16KB）
- 管理者経歴書（参考様式2）（エクセル：17KB）
- 【介護予防支援】管理者経歴書（亀岡市）（ワード：15KB）
- 平面図（参考様式3）（エクセル：12KB）
- 設備等一覧表（参考様式4）（エクセル：13KB）
- 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（参考様式5）（エクセル：11KB）
- 誓約書（参考様式6）（エクセル：22KB）
- 【介護予防支援】誓約書（亀岡市）（ワード：17KB）
- 当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧表（参考様式7）（エクセル：11KB）
- 関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容（居宅介護支援）（エクセル：11KB）
その他
- 亀岡市介護事故報告基準 [PDFファイル／163KB]
- 介護事故報告書 [Excelファイル／91KB]
- 過誤申立書（亀岡市様式） [Excelファイル／35KB]
- 介護保険施設入所・退所連絡票 [Wordファイル／21KB]
参照
厚生労働省ホームページ（別ウィンドウで開きます）＜外部リンク＞
厚生労働省トップページ＞政策について＞分野別の政策一覧＞福祉・介護＞介護・高齢福祉＞施策情報
- 介護報酬＞令和3年度介護報酬改定について＞「指定居宅サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定居宅介護支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定施設サービス等に要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準、指定介護予防支援に要する費用の額の算定に関する基準、指定地域密着型サービスに要する費用の額の算定に関する基準及び指定地域密着型介護予防サービスに要する費用の額の算定に関する基準の制定に伴う介護給付費算定に係る体制等に関する届出等における留意点について」 別紙様式
- その他＞11.「指定居宅サービス事業所、介護保険施設、指定介護予防サービス事業所、指定地域密着型サービス事業所、指定地域密着型介護予防サービス事業所及び指定居宅介護支援事業所の指定に関する様式例について」2-1,2-2,2-3
関連リンク
- WAM-NET京都府センター（別ウィンドウで開きます）＜外部リンク＞
- 介護保険最新情報（別ウィンドウで開きます）＜外部リンク＞
- 厚生労働省ホームページ（介護・高齢者福祉）（別ウィンドウで開きます）＜外部リンク＞
皆さまのご意見をお聞かせください
＜外部リンク＞
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