交通事故など（第三者行為）による介護保険サービスの利用

1.介護保険における第三者行為事務の概要

第三者が起こした行為(交通事故など)が原因で要介護状態になったり、要介護度が重度化し、被害者(被保険者)が介護保険給付を受けることになった場合、その費用は、加害者である第三者が負担すべきと考えられます。

介護保険では、介護保険法第21条第1項の規定に基づき、第三者の行為が原因により行った保険給付額を限度として、保険者(亀岡市)は、被保険者が第三者(加害者)に対して有する損害賠償の請求権を取得(請求権の代位取得)するとされています。

このように、第三者が起こした行為が原因で、保険者が受けた損害を填補するための求償行為を「第三者行為による求償」といいます。

平成28年4月1日から、第三者行為により介護保険給付を受ける場合、第1号被保険者は、保険者(亀岡市)への届出が義務となりました。

2.第三者行為により介護が生じた場合の被保険者側の手続き

(1)提出書類

ア.第三者行為による被害届 [Excelファイル／39KB]

イ.交通事故証明書(自動車安全運転センター京都府事務所にて有償発行)

ウ.事故発生状況報告書 [Excelファイル／36KB]

エ.同意書（被害者用） [Wordファイル／36KB]

オ.誓約書（加害者用） [Wordファイル／36KB]

※第三者行為による求償事務は、被保険者が上記書類を亀岡市へ提出することによりはじまります。

※書類の提出は、第三者行為が原因で介護保険給付を受けることになった場合、すみやかにご提出をお願いします。

※すでに医療保険で求償をしている案件については、提出書類が省略できる場合がありますので、その際は、事前にご相談ください。

(2)提出場所

亀岡市役所健康福祉部高齢福祉課介護保険係

22番窓口

(3)その他

亀岡市へ提出された書類に基づき、第三者側(加害者・損害保険会社など)と亀岡市から委託された京都府国民健康保険団体連合会が損害補償の交渉を行います。

なお、事故と介護給付との因果関係などが確認できない場合、求償できないことがあります。

（4）参考

-介護保険法抜粋-

(損害賠償請求権)

第21条　市町村は、給付事由が第三者の行為によって生じた場合において、保険給付を行ったときは、その給付の価値の限度において、被保険者が第三者に対して有する損害賠償の請求権を取得する。

2　前項に規定する場合において、保険給付を受けるべき者が第三者から同一の事由について損害賠償を受けたときは、市町村は、その価値の限度において、保険給付を行う責めを免れる。

3　市町村は、第1項の規定により取得した請求権に係る損害賠償金の徴収または収納の事務を国民健康保険法第45条5項に規定する国民健康保険団体連合会(以下「連合会」という。)であって、厚生労働省令で定めるものに委託することができる。