亀岡市在宅ねたきり老人等介護用品支給申請書
年 月 日
亀岡市福祉事務所長 様
申請者
住所
氏名 印
(電話番号 ― )
(該当者との続柄 )
次のとおり介護用品の支給を申請します。
なお、支給の決定に必要な対象者の属する世帯等に係る市町村民税額に関する調査を市が行うことについて承諾します。
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該当者 |
住所 |
亀岡市 電話番号 ― |
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氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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世帯の状況 |
氏名 |
続柄 |
年齢 |
同別居 |
住所(別居の場合) |
職業 |
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※ 本年1月1日の住所地が亀岡市以外の者は、前住所地(1月1日住所を定めているところ)の市区町村長の発行した非課税証明書等が必要です。なお、源泉徴収票で代用することはできません。
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要介護認定結果 |
要介護度 |
以下の欄は、記入不要です。
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支給の可否 |
可 ・ 否 |
課税状況 |
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年 月 日
様
亀岡市福祉事務所長 印
亀岡市在宅ねたきり老人等介護用品支給決定通知書
年 月 日付けで申請のあった介護用品の支給について、次のとおり支給を決定しましたので、通知します。
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該当者 |
住所 |
亀岡市 |
電話番号 |
― |
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氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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支給開始年月 |
年 月 |
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支給内容等 |
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年 月 日
様
亀岡市福祉事務所長 印
亀岡市在宅ねたきり老人等介護用品支給申請却下通知書
年 月 日付けで申請のあった介護用品の支給について、次の理由により支給できないことを通知します。
却下理由
亀岡市在宅ねたきり老人等介護用品支給事業委託書
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利用者 |
申請者 |
氏名 |
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住所 |
亀岡市 電話番号 ― |
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該当者 |
氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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住所 |
亀岡市 電話番号 ― |
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委託内容 |
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開始年月 |
年 月 |
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亀岡市在宅ねたきり老人等介護用品支給事業実施要綱に基づき、上記のとおり事業委託します。 年 月 日 様 亀岡市福祉事務所長 印 |
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亀岡市在宅ねたきり老人等介護用品支給廃止通知書
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利用者 |
申請者 |
氏名 |
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住所 |
亀岡市 電話番号 ― |
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該当者 |
氏名 |
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男・女 |
生年月日 |
年 月 日 |
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住所 |
亀岡市 電話番号 ― |
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廃止年月日 |
年 月 日 |
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廃止理由 |
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年 月 日付けで決定した介護用品の支給について、上記のとおり廃止しましたので通知します。 年 月 日 様 亀岡市福祉事務所長 印 |
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