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ホーム > くらし > 健康・福祉・子育て > 福祉 > 介護保険 > 介護保険事業者の申請・届出書類様式

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更新日:2013年3月14日

介護保険事業者の申請・届出書類様式

運営規程(モデル)

変更に係る様式

厚生労働省令(介護保険施行規則に掲げる事項)に変更があったとき

※添付資料の参考様式については、指定の更新に係る様式の参考資料を参照してください。

廃止・休止・再開に係る様式

事業を廃止または休止するとき

廃止または休止の日の1月前までにご提出ください。

休止した事業を再開するとき

指定の更新に係る様式

地域密着型サービス等の更新申請様式および添付書類一覧表(PDF:187KB)

認知症対応型通所介護 付表2(ワード:131KB)
小規模多機能型居宅介護 付表3(ワード:66KB)
認知症対応型共同生活介護 付表4(ワード:75KB)
介護予防支援事業 付表(ワード:49KB)

 

(参考様式1)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:113KB)
(参考様式2)経歴書(ワード:39KB)
(参考様式3)事業所の平面図(エクセル:29KB)
(参考様式5)設備・備品等一覧表(ワード:29KB)
(参考様式7)利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要(ワード:28KB)
(参考様式8)サービス提供実施単位一覧表(ワード:34KB)
(参考様式9-1)誓約書(ワード:42KB)
(参考様式9-2)役員等名簿(ワード:46KB)
(参考様式10)当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧(ワード:33KB)
(参考様式11)運営推進会議の構成員(ワード:33KB)
(参考様式12)市町村及び他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携内容(ワード:36KB)

 

介護給付費算定に係る体制等に関する届出様式

(別紙5-2)地域密着型サービス事業者又は地域密着型介護予防サービス事業者による介護給付費の割引に係る割引率の設定について(エクセル:33KB)
(別紙6)平面図(エクセル:29KB)
(別紙7)従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表(エクセル:113KB)
(別紙12-9)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型通所介護事業所)(エクセル:30KB)
(別紙12-10)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)小規模多機能型居宅介護事業所)(エクセル:33KB)
(別紙12-11)サービス提供体制強化加算に関する届出書((介護予防)認知症対応型共同生活介護事業所)(エクセル:31KB)

 

介護職員処遇改善加算に係る様式

介護職員処遇改善加算届出書

  事業所単位で計画書を提出する場合

  複数の事業所の計画書を一括して提出する場合

介護職員処遇改善計画書

 

  ※ 法人で一括して届け出る場合は、以下の別紙様式2-1~2-3のうち必要なものを併せて提出してください。

     亀岡市内の複数事業所の計画書を一括して作成する場合

     複数の都道府県に所在する事業所の計画書を一括して作成する場合

     京都府下の複数の市町村に所在する事業所の計画書を一括して作成する場合

キャリアパス要件等届出書

     前回提出のものから変更がない場合は省略することが可能です。

 介護職員処遇改善加算変更届出書

     加算の変更が生じるものについては、「介護給付費算定に係る体制等に関する届出」も必要です。

介護職員処遇改善加算実績報告書

 

 

 

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お問い合わせ

所属課室:健康福祉部高齢福祉課介護保険係

京都府亀岡市安町野々神8番地

電話番号:0771-25-5182

ファックス番号:0771-24-3070

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