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総合トップ ホーム > 申請書ダウンロード > 介護保険に関する申請書ダウンロード

更新日:2020年6月1日

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介護保険に関する申請書ダウンロード

 介護保険制度における個人番号(マイナンバー)の記入について

平成28年1月以降、介護保険の各種申請において、被保険者の方などの個人番号(マイナンバー)の記入が必要な場合があります。

また、個人番号が記載された書類の申請時にはご本人確認も併せて行うこととなります。

なりすましその他不正利用を防止し、個人情報を保護するためにご協力をお願いします。

 ※何らかの理由により個人番号の記入がない場合も、申請の受け付けは行います。

介護保険被保険者証等再交付申請

保険証・認定証などを紛失・破損などをした場合、再発行します。

※申請者と被保険者が別世帯に属される場合は、別途委任状が必要です。

介護保険被保険者証等再交付申請書(PDF:71KB)

委任状(PDF:42KB)

 介護保険要介護認定申請

要介護認定を新規に受ける場合、または認定の変更をする場合に申請します。

 居宅サービス計画作成

居宅サービス計画の作成を依頼する事業所が決まった場合、亀岡市に届け出ます。

 福祉用具購入費支給

特定の福祉用具を購入した場合、福祉用具購入費を支給します。

福祉用具購入費事前承認申請(受領委任払いを希望される場合のみ必要です)       

福祉用具購入費支給申請(受領委任払いの場合は、代理受領委任状が必要です

 

 住宅改修費支給

対象となる住宅改修工事をした場合、住宅改修費を支給します。

住宅改修費事前承認申請

事前承認申請用添付書類(所定の様式がない場合は、以下をご活用ください)

 

住宅改修費支給申請(受領委任払いの場合は、代理受領委任状が必要です)       

 負担限度額認定申請

施設に入所(短期入所を含む)したときの食費・居住費を軽減します。

本人が市民税非課税世帯に属され、配偶者の方も市民税非課税であり、預貯金などが単身で1,000万円以下、夫婦で2,000万円以下である方が対象です。

※預貯金額証明のため、ご本人様および配偶者様名義のすべての通帳について、

○金融機関・支店名、口座名義、口座番号が確認できるページ(表紙見開きなど)

○2カ月以内に記帳された最終残高が印字されたページ ※2カ月以内に変動がない場合は、最新の残高が印字されたページ

○定期預金残高が印字されたページ(お持ちの方のみ)

○年金口座の、直近の年金振込が印字されたページ(遺族・障害年金含む)をコピーし、添付していただく必要がありますのでご注意ください。

※その他の添付書類については、こちらをご覧ください。

 介護保険負担限度額認定申請について(PDF:143KB)

送付先住所設定

介護保険に関する書類について、送付先を設定します。

※送付先については、後期高齢者医療保険担当課にも連携されます。

※申請時には、申請者の人の本人確認書類が必要です。

 

社会福祉法人等介護保険事業利用者負担軽減申請書

社会福祉法人等が提供するサービスを利用する際に、費用の一部が軽減されます。

申請書(PDF:67KB)

収入申告書(PDF:73KB)

同意書(PDF:51KB)

※介護保険負担限度額認定証をお持ちであることが前提となります。

また、上記に係る預貯金通帳の写しのほか、収入が確認できる書類(年金保険者からの源泉徴収票など)が必要となりますのでご注意ください。

要介護認定・要支援認定情報開示依頼書

情報開示の対象となるものは、「要介護認定・要支援認定結果通知書」、「認定調査票」、「主治医意見書」です。開示請求できる人は、被保険者と介護サービスの提供に係る契約を締結している指定居宅介護支援事業者などです。

要介護認定・要支援認定情報開示依頼書(PDF:68KB)

介護給付費過誤申立書

請求誤りなどで請求明細書の取り下げ(過誤申立)をする場合に提出します(介護保険事業所向け)。

介護給付費過誤申立書(PDF:48KB)

介護給付費過誤申立書(総合事業分)(PDF:51KB)

介護保険施設入所(退所)連絡票

被保険者の住所地特例施設への入退所時に提出します(介護保険事業所向け)。

介護保険施設入所(退所)連絡票(PDF:80KB)

 

福祉用具貸与の例外確認申出書

要介護状態が軽い人への福祉用具貸与(特殊寝台、車椅子など)について、必要性が認められる場合に提出します(介護保険事業所向け)。

確認申出書(PDF:124KB)

確認申出書(エクセル:42KB)

 

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お問い合わせ

健康福祉部高齢福祉課介護保険係

京都府亀岡市安町野々神8番地

電話番号:0771-25-5182

FAX:0771-24-3070

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